Sorry, this entry is only available in Russian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.
Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург
Основное место работы: Областная больница имени Н.И. Пирогова,
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова
отделение челюстно-лицевой хирургии
Установка дентальных имплантатов является одной из наиболее распространенных хирургических операций с высоко предсказуемым результатом, а так же низким показателем осложнений. Около 94%-97% операций по установке дентальных имплантовимеют успешный исход, а «выживаемость» имплантатов с протезными конструкциями в течении 10 лет составляет более чем 89.7% .(Moraschini V,Poubel LA, Ferreira VF, Barboza Edos S. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J OralMaxillofac Surg. 2015;44(3):377–88). Однако, несмотря на высокие показатели успеха, все же есть группы пациентов с более высокими показателями риска осложнений, как на хирургическом этапе, так и в длительной перспективе. Одной из таких групп риска представляют собой пациенты страдающие сахарным диабетом.
Сахарный диабет – хроническое заболевание, которое сопровождается нарушением всех видов обмена: углеводного, жирового и белкового, а так же водно-солевого баланса. Ключевым звеном патогенеза данного заболевания является недостаточная выработка инсулина поджелудочной железой, что ведет к повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемия), и проявляется синдромом 3-х «П»: полифагия (повышенный аппетит), полидипсия (неутолимая жажда), полиурия (повышенный суточный диурез). Для практикующего стоматолога важно понимать, что сахарным диабетом страдает около 2-3% населения планеты (3-е место после онко- и сердечнососудистых заболеваний), поэтому при планировании имплантации, врачом должен быть детально собран анамнез в отношении данного заболевания и назначен анализ крови на уровень глюкозы, как обязательный этап обследования перед проведением процедуры имплантации. Если же при сборе анамнеза стало известно, что пациент страдает сахарным диабетом, то в перечень обязательных анализов должен войти уровнь гликированного гемоглобина (HbA1c), который отражает среднее значение уровня сахара в крови за длительный период и является маркером качества диеты и контроля уровня сахара в крови за последние 3-6 мес..
Однако, сахарный диабет, в частности компенсированная его форма, не является противопоказанием к дентальной имплантации и даже, наоборот, по мнению некоторых исследователей жевательная эффективность, восстановленная дентальными имплантатами, позволяет включить в рацион больного диабетом больше твердой растительной пищи взамен мягким углеводосодержащим (легкоусвояемые углеводы) продуктам, что способствует поддержанию должного уровня глюкозы в крови и является основой правильной диеты диабетика (Naujokat et al. Dental implants and diabetes mellitus—a
systematic review. International Journal of Implant Dentistry (2016)).
К сожалению, инсулиновая недостаточность ведет не только к повышению уровня глюкозы в крови, но и снижает способности тканей и клеток к регенерации, что связано с анаболической функцией инсулина, а точнее в ее недостатке. Такая особенность проявляется ухудшенным заживлением покровных тканейи снижением их защитных функций, в частности слизистой оболочки полости рта, микроциркуляторные же нарушения могут приводить к осложненному раневому процессу и некрозу лоскутов сформированных с целью установки имплантатов, костной пластики или аугментации/пластики мягких тканей вокруг имплантата. Касательно сроков остеоинтеграции современных имплантатов у больных диабетом (особенно II типа), отмечается их увеличение по сравнению со здоровыми пациентами.
Исходя из вышеописанного, компенсированная форма сахарного диабета не должна быть причиной отказа от установки дентальных имплантатов, а процесс реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов должен сопровождаться детальным обследованием, минимально инвазивными и короткими по длительности вмешательствами.
Клинический случай
Пациент Р., 54 г., обратился с жалобами на отсутствие зубов в боковых отделах нижней челюсти. Зубы утеряны вследствие осложнений кариеса. При сборе анамнеза установлено, что пациент более 10 лет страдает сахарным диабетом II типа, уровень глюкозы в крови контролирует 2 раза в день портативным глюкометром и поддерживает в границах 5-8 ммоль/л.
Ранее уже были установлены имплантаты в области верхней и нижней челюсти. Из выписки протокола предыдущей операции отмечено, что в послеоперационном периоде всегда наблюдалось медленное заживление раны, а так же элементы некроза части лоскута с последующей секвестрацией обнаженной костной ткани. Несмотря на это интеграция имплантатов произошла успешно.
При обследовании глюкози крови - 5.6 ммоль/л, глюкоза в моче не определяется. Так же при внешнем осмотре отмечается излишний вес пациента, и невозможность длительно находится в вынужденном положении (в кресле стоматолога) из-за нарастающей отдышки в покое.
Объективно (Status localis): При осмотре полости рта каких либо элементов поражения слизистой оболочки или симптомов заболеваний тканей пародонта не обнаружено. Область альвеолярных отростков в проекции установленных имплантатов покрыта здоровой слизистой оболочкой. При осмотре нижней челюсти определяется концевой дефект ограниченный спереди зубом 3.4. (Рис. 1).
Принято решение об установке еще одного имплантата (3-го) в позицию зуба 3.7 с целью избежания консольной конструкции и последующей немедленной нагрузкой в связке с ранее установленными имплантатами.
На данных КЛКТ челюстей определяется достаточный объём и качество костной ткани (D2\D3) для установки имплантата в позицию зуба 3.7 (Рис. 2,3).
Учитывая отягощенный анамнез пациента (сахарный диабет, ухудшеное заживление послеоперационных ран), плотность и объём принимающей котной ткани, а так же последующей немедленной нагрузкой выбран метод безлоскутного трансгингивального доступа для установки имплантата Bio3 Progressive 4,2\8 (Рис.4). Выбранный метод установки имплантата позволит избежать некроза лоскута в послеоперационном периоде, максимально ускорить процесс имплантации, а так же в кратчайшие сроки провести протезирование на установленном имплантате.
Ход операции: Под местным обезболиванием р-м Септанеста, после обработки полости рта раствором бетадина, скальпелем №11 произведены проколы слизистой оболочки в области ранее установленных имплантатов на нижней челюсти, путем зондирования найдены и удалены винты заглушки с последующей их заменой на формирователи десны (Рис.5). Отступив дистальнее от последнего имплантата, в позиции зуба 3.7 произведен идентичный предыдущим прокол слизистой оболочки на всю толщину до кости (Рис 6.), парадонтальным зондом измерена и фиксирована толщина слизистой оболочки (2мм). Для определения глубины последующего сверления полученная толщина мягких тканей суммирована с размером имплантата (8мм + 2 мм). Не скелетируя лоскут, через имеющийся прокол слизистой оболочки произведено серия последовательных остеотомий на глубину 10 мм (Рис.7) в соответствии с протоколом установки имплантатов Bio3. Произведена ревизия раны и ее промывание раствором NaCL 0,9%. В остеотомированный участок альвеолярного отростка введен имплантат Bio3 Progressive 4.2\8 и фиксирован с усилием 40 Н\см2 (Рис. 8). Установлен формирователь десны (Рис. 9) и проведена контрольная прицельная рентгенография установленного имплантата (Рис. 10).
В послеоперационном периоде назначена обезболивающая и антибактериальная терапия в соответствии с принятыми международными рекомендациями.
На 4-й день после операции определяется нормальная эпителизацтя краев раны в области переимплантных тканей (Рис.11), отек и кровоточивость мягких тканей отсутствует. Произведено последующее протезирование установленных имплантатов временной конструкцией на мультиюнитах (Рис. 12,13).
В данном клиническом случае показана особенность проведения хирургического этапа имплантации у пациента, страдающего сахарным диабетом. Стоит отметить, что обращаться к приему трансгингивальной безлоскутной имплантации стоит только в отдельных случаях т.к. подход требует определенного опыта имплантации и не является методом выбора у пациентов без сопутствующей патологии. Сам же метод не является идеальным, подход имеет ряд преимуществ и недостатков и должен быть применен только в исключительных ситуациях.
 |
|
Рис. 1. Концевой дефект зубных рядов нижней челюсти слева. СОПР без элементов поражения. |
 |
|
Рис. 2. ОПТГ перед имплантацией |
 |
|
Рис. 3. Корональный срез в области планируемой имплантации |
 |
|
Рис. 4. Bio3 Progressive 4.2\8 |
 |
|
Рис. 5. Вид формирователей десны установленных в уже интегрированные имплантаты без формирования и мобилизации лоскута |
 |
|
Рис.6. Вид сформированного отверстия в слизистой оболочке для трансгингиальной установки имплантата |
 |
|
Рис. 7. Процесс трансгингивальной остеотомии ложа имплантата |
 |
| Рис. 8. Введение имплантата Bio3 Progressive 4.2\8 трансгингивально |
 |
|
Рис. 9. Вид области установленного имплантата в конце операции |
 |
|
Рис. 10. Оценка уровня погруженного имплантата путем контрольной рентгенографии |
 |
|
Рис 11. Состояние мягких тканей вокруг имплантатов на 4-е сутки после операции. |
 |
|
Рис. 12. Вид протезной конструкции на мультиюнитах |
 |
|
Рис. 13. Та же конструкция (вид сбоку). |