Отсроченная имплантация с немедленной нагрузкой после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти

Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург

Основное место работы:
Областная больница имени Н.И. Пирогова,
отделение челюстно-лицевой хирургии;

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова

 

Реабилитация пациентов, страдающих частичной или полной адентией, с использованием дентальных имплантатов сегодня является одним из наиболее надежных и распространенных способов лечения, что связано с высокими эстетическими и функциональными результатами, а также низким процентом осложнений. Однако, в отдельных случаях, объём костной ткани в области отсутствующего зуба не позволяет провести операцию по установке имплантата без предварительной костной пластики. Сама же костная пластика на сегодняшний день является рутинной процедурой в имплантологии, а хирург, не смотря на большое количество предложенных методов и материалов,  выбирает наиболее подходящий для каждого клинического случая. Одним из таких методов является  использование костных  аутоблоков для перекрытия дефектов альвеолярного отростка и его аугментации. Стоит также отметить что, несмотря на различные споры среди специалистов относительно эффективности методики и стабильности ее результатов, данный способ является наиболее проверенным и имеет достаточно отдаленные результаты, чтобы признать методику эффективной. Alérico F. A., Bernardes S. R., Fontão F. N. G. K., Diez G. F., Alérico J. H. S., Claudino M. Prospective tomographic evaluation of autogenous bone resorption harvested from mandibular ramus in atrophic maxilla. Journal of Craniofacial Surgery. 2014;25(6):e543–e546. doi: 10.1097/SCS.0000000000001045. [PubMed] [Cross Ref]. Gultekin, B. Alper et al. в своем исследовании отмечают значительное преимущество стабильности отдаленных результатов пластики дефектов альвеолярных отростков верхней челюсти костными блоками по сравнению с методом направленной костной регенерации GBR. Данное явление, по мнению автора, объясняется стабильностью трансплантата и быстрой ревакуляризацией со стороны верхней челюсти. Следовательно, интеграция трансплантата происходит быстрее. Gultekin, B. Alper et al. “Comparison of Bone Resorption Rates after Intraoral Block Bone and Guided Bone Regeneration Augmentation for the Reconstruction of Horizontally Deficient Maxillary Alveolar Ridges.” BioMed Research International 2016 (2016): 4987437. PMC. Web. 9 Apr. 2017.

Особенно важно прибегать к процедуре костной пластики в области дефектов альвеолярного отростка в эстетически значимой зоне, а именно фронтальной группы зубов верхней челюсти  во избежание атрофии костной ткани вокруг имплантата и его обнажения.

Клинический случай

Пациент К., 35 лет, обратился с жалобами на отсутствие переднего резца и недостаточные эстетические показатели мостовидной конструкции, замещающей утерянный зуб.  Зуб был утрачен в результате травмы более 5 лет назад, в связи с чем пациенту была проведена костная пластика костным аутоблоком, взятым с области ветви нижней челюсти.

Объективно:  При осмотре полости рта определяется пластмассовая мостовидная конструкция, покрывающая резцы верхней челюсти. В области зуба 2.1. промежуточная часть конструкции с плохим прилеганием к слизистой оболочке альвеолярного отростка, что создает эффект щели между коронкой и десной, труднодоступной для очистки (рис.1,3).

На данных КЛКТ признаки ранее проведенной костной пластики в области зуба 2.1. в виде инородного тела, что по форме соответствуют титановым микровинтам для фиксации костных блоков (рис. 2).

Принято решение об имплантации с немедленной нагрузкой в области отсутствующего зуба 2.1.  Учитывая топографию дефекта (верхняя челюсть), плотность костной ткани (D2 - D3), а так же планируемую немедленную нагрузку, выбран имплантат Bio3 Progressive, обладающий конической формой и агрессивной резьбой для получения высоких показателей первичной стабильности в относительно мягкой кости (рис. 10).

Ход операции

Под местным обезболиванием Ультракаином-ДС, после  антисептической обработки операционного поля раствором бетадина, проведен полнослойный разрез слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области зуба 2.1. (рис.4), распатором скелетирована кортикальная пластинка, найдены и извлечены шурупы фиксировавшие трансплантат (рис. 5-6). Серией остеотомий сформировано костное ложе будущего имплантата на 2 мм глубже его высоты, а так же учитывая положение и ось соседних зубов (рис.7-8). Во время сверления, учитывая фактическую плотность кости, проведен неполный протокол сверления с целью получения высоких показателей первичной стабильности. Профильным сверлом расширена кортикальная пластинка ложа. Стерильным физраствором и раствором Диоксидина промыто ложе имплантата и удалена костная стружка. Имплантат Progressive 3.8/10 (рис. 10) введен в костное ложе субкрестально и фиксирован с усилием 35-40Н (рис. 11-13). В имплантате фиксирован прямой титановый абатмент. Проведена контрольная рентгенография установленного имплантата (рис. 14). Сформированная временная коронка и фиксирована с усилием 15Н (рис. 15).

В послеоперационном периоде рекомендована антисептическая обработка полости рта Пена Bio3 Implant Care Foam, а также антибиотикопрофилактика и обезболивающая терапия согласно принятым нормам.

 

Отсроченная имплантация

Рис. 1. Вид фронтальной группы зубов покрытой пластмассовой мостовидной конструкцией с неудовлетворительными эстетическими характеристиками.

Отсроченная имплантация
Рис. 2. Данные КЛКТ области отсутствующего зуба 2.1.: объем костного блока стабилен, несмотря на длительные сроки после костной пластики (5 лет)
Отсроченная имплантация

Рис. 3. Дефект зубных рядов: отсутствует зуб 2.1.

отсроченная имплантация
Рис. 4. Сосочковосохраняющий дизайн слизисто-надкостничного лоскута
Отсроченная имплантация
Рис. 5. Обнажены титановые винты, установленные 5 лет назад  для фиксации костного блока
 Отсроченная имплантация
 Рис. 6. Извлечение титанового винта
 Отсроченная имплантация
 Рис. 7. Остеотомия будущего ложа имплантата сверлом с алмазоподобным покрытием
 Отсроченная имплантация
 Рис. 8. Вид корректного направления оси будущего имплантата
 Отсроченная имплантация
 Рис. 9. Ложе будущего имплантата после финальной остеотомии. Передняя стенка толщиной не менее 2 мм
 Отсроченная имплантация
 Рис. 10. Имплантат Bio3 Progressive с  агрессивной активной резьбой
 Отсроченная имплантация
 Рис. 11. Процесс введение имплантата в костное ложе с помощью машинного имплантовода
 Отсроченная имплантация
 Рис. 12. Субкрестальное положение имплантата
 Отсроченная имплантация
 Рис. 13. Проверка торка, с которым фиксирован имплантат: значение 35Н является минимально необходимым для немедленной нагрузки
 Отсроченная имплантация
 Рис. 14. Контрольная прицельная рентгенография установленного имплантата
 Отсроченная имплантация
 Рис. 15. Временная коронка, фиксированная на имплантате.