Немедленная имплантация в эстетически значимой зоне

Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург

Основное место работы:
Областная больница имени Н.И. Пирогова,
отделение челюстно-лицевой хирургии;

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова

Имплантация в эстетически значимой зоне отличается от таковой в других отделах челюстей и требует соблюдения ряда правил и условий для получения хороших эстетических и долгосрочных результатов реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Это утверждение особенно значимо при замещении дефектов зубных рядов передних отделов верхней челюсти. Данная область, особенно при высокой линии улыбки, значительно заметна для окружающих, а мельчайшие дефекты мягких и твердых тканей альвеолярного отростка и зубов этого участка создают для пациента психологический и эстетический дискомфорт. К таким эстетическим дефектам можно отнести: несимметричность десневого края, отсутствие межзубных сосочков и черные треугольники, изменение цвета десны и наличие на ее поверхности дефектов (вдавленные дефекты, свищи). Все перечисленные состояния так же являются значительной проблемой при планировании имплантации в этой области, во время самой операции и на этапе протезирования.

Для получения приемлемых эстетических результатов после непосредственной имплантации в эстетически значимой зоне верхней челюсти необходимо соблюдения ряда условий и правил:

Наличие и сохранение вестибулярной стенки лунки удаленного зуба;
Расстояние от поверхности имплантата до вестибулярной стенки лунки удаленного зуба должно быть не менее 2 мм;
Ось имплантата должна быть максимально параллельна рядом стоящим зубам и проецироваться на режущий край будущей коронки;
Платформа имплантата должна располагаться на 3-4 мм выше эмалево-цементной границы рядом стоящего зуба;
При наличии щелевидных дефектов передней стенки альвеолы, во время установки имплантата должна быть проведена одномоментная костная пластика (различными методами) с целью профилактики обнажения имплантата через слизистую оболочку десны, а так же возникновению рецессий в области установленного имплантата;

Последнее положение в списке правил, является экстремально важным т.к. почти всегда при его игнорировании, возникают сложные в последующем для клинициста задачи по закрытию дефектов, которые образуются через некоторое время после имплантации.

С целью закрытия дефектов передней (вестибулярной, губной) стенки лунки удаленного зуба в эстетически значимой зоне, преимущественно применяют несколько методов с использованием костнопластических материалов (алло-, ксенотрасплантатов) и их смесей, костных блоков и фиксирующих элементов (пины, мембраны, титановые сетки, шурупы). Методы закрытия таких дефектов с использованием соединительнотканних трансплантатов (ССТ) является относительно новым, а его эффективность и стабильность сильно дискутируется. Выбор методики костной пластики зависит от предпочтений и опыта специалиста, местных анатомо-физиологических условий, а так же предпочтений пациента (религиозные убеждения, финансовые предпочтения).

Метод забора и подсадки костных блоков с различных участков нижней челюсти в область дефектов альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти (RGB, onlay technique) является одним из наиболее распространенных методов костной пластики. Данная методика, несмотря на горячие споры относительно ее эффективности, является наиболее изученной в отдаленных сроках и остаётся золотым стандартом замещения дефектов альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. ^{Alérico F. A., Bernardes S. R., Fontão F. N. G. K., Diez G. F., Alérico J. H. S., Claudino M. Prospective tomographic evaluation of autogenous bone resorption harvested from mandibular ramus in atrophic maxilla.}^{Journal of Craniofacial Surgery. 2014;25(6):e543–e546. doi: 10.1097/SCS.0000000000001045. [PubMed] [Cross Ref].}Gultekin, B. Alper et al. в своем исследовании отмечают значительное преимущество стабильности отдаленных результатов пластики дефектов альвеолярных отростков верхней челюсти костными блоками по сравнению с методом направленной костной регенерации GBR. Данное явление, по мнению автора, объясняется стабильностью трансплантата и быстрой ревакуляризацией со стороны верхней челюсти, следовательно, интеграция трансплантата происходит быстрее. ^{Gultekin, B. Alper et al. “Comparison of Bone Resorption Rates after Intraoral Block Bone and Guided Bone Regeneration Augmentation for the Reconstruction of Horizontally Deficient Maxillary Alveolar Ridges.”}^{BioMed Research International 2016 (2016): 4987437. PMC. Web. 9 Apr. 2017.}

В данном клиническом случае показана возможность и особенность применения кортикально-губчатого трансплантата во время проведения непосредственной имплантации с целью перекрытия дефекта вестибулярной стенки лунки удаленного зуба. Целью такого вмешательства являлась профилактика образования рецессий десен, вогнутого дефекта альвеолярного отростка, а так же просвечивания имплантата через слизистую оболочку в отдаленных сроках.

Клинический случай

Пациентка К., 37 лет. Обратилась с жалобами на эстетический дефект коронок передних зубов 1.1, 2.1, 2.2. Зубы ранее многократно подвергались эндодонтическому лечению, но периодические обострения воспалительного процесса со слов пациентки не прекращались. Пациентка курит до 20 сигарет в день. Около 3-х месяцев назад была непосредственная имплантация в лунку зуба 1.2, в послеоперационном периоде отмечалось вялое течение раневого процесса, края раны несколько разошлись, но на интеграцию имплантата это не повлияло.

При осмотре полости рта, определяется временная конструкция в области зубов 1.1, 2.1, 2.2, на месте зуба 1.2. установлен имплантат Bio3 Progressive 3.8/13. В области альвеолярного отростка признаков обострения хронического периодонтита представленных зубов не отмечается, биотип десны тонкий, линия улыбки высокая (рис. 1).

На данных КЛКТ отмечаются признаки верхушечного периодонтита в зубах 1.1, 2.1, а так же переломы корней, которые не подлежат восстановлению. Вестибулярная пластинка лунки зуба 2.1. не определяется (рис. 2.).

Учитывая все особенности данной клинической ситуации, тип дефекта и личные убеждения пациентки, было предложено удаление зуба 2.1. с одномоментной имплантацией и пластикой дефекта вестибулярной стенки лунки кортикально-губчатым трансплантатом с подобородочного отдела нижней челюсти. Так же выбор данной методики связан с высоким риском потери имплантируемого материала при использовании метода GBR (с использованием мембран и костнопластических материалов) у данной пациентки, что связано с ее вредной привычкой (курение).

Ход операции

Под местным обезболиванием раствором Ультракаина 4%, после обработки операционного поля раствором бетадина, проведен разрез слизистой оболочки нижней губы на уровне зубов 3.1. 3.2. 3.3. Острым путем послойно рассечены ткани до кости с пересечением m. mentalis, распатором скелетирована вестибулярная поверхность подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 3). Отступив от верхушек корней нижних резцов на 5-6 мм книзу, проведен распил кортикальной пластинки площадью 1,0 х 0,5 см. Остеотомом фрагмент отделен от нижней челюсти и помещен в стерильный раствор NaCl 0,9% (рис. 4). На место образовавшегося дефекта кости уложена гомеостатическая губка. Рана зашита послойно наглухо с предварительным сшиванием m. mentalis, наложена давящая повязка (рис. 5).

Следующим этапом, проведен разрез через зубодесневую борозду в области зубов 1.1., 2.1., 2.2.(рис. 6). Распатором скелетирована вестибулярная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти, зуб 2.1. удален (рис.7,8). Визуализирована значительно истонченная и подвижная передняя стенка лунки удаленного зуба (рис. 9), последняя была удалена, а края дефекта сглажены фрезой. Проведена ревизия лунки, кюретаж и обильное орошение раны раствором антисептика. Серией остеотомий небной стенки лунки, в соответствии с протоколами системы Bio3 implants, сформировано ложе имплантата (рис.10-14). Установлен имплантат Bio3 Progressive 3,8/13 и зафиксирован с усилием 35-40Н (рис. 14). Заготовленный ранее костный блок припасован к контурам дефекта и фиксирован в нем титановым шурупом к основанию межзубной перегородки зубов 2.1 и 2.2 (Рис. 15). Поверхность трансплантата покрыта синтетическим костнопластическим материалом Bio3 Beta Bone и 3 слоями PRF-мембран (Рис. 16-17). Лоскут уложен на место, рана зашита наглухо полиамидной нитью (рис. 18). Проведена контрольная прицельная рентгенография области установленного имплантата (рис. 19).

В послеоперационном периоде назначена обезболивающая и антибактериальная терапия по общепринятым схемам.

Рис. 1. Вид зубного ряда верхней челюсти на момент осмотра

Рис. 2. Данные КЛКТ с планированием положения имплантата

Рис.3. Вид донорской зоны подбородочного отдела нижней челюсти

Рис. 4. Выделен кортикально-губчатый трансплантата

Рис. 5. Сопоставление пересеченного m. mentalis в время зашивания раны

Рис. 6. Формирование доступа на верхней челюсти

Рис. 7. Скелетированая поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Удаление зуба 2.1.

Рис. 8. Удаленный зуб 2.1. Видны остатки воспалительно измененной зубной связки и апикальная гранулема

Рис.9. Вид дефекта вестибулярной стенки лунки удаленного зуба: костная стенка значительно истончена

Рис. 10. Пилотная остеотомия небной стенки лунки сверлом 2.0 с учетом будущего положения имплантата

Рис. 11. Продолжение остеотомии ложа имплантата соответственно протоколу Bio3 implants сверлом 2.8

Рис.12. После остеотомии лунки предпоследним сверлом 3.0 мм проверяется корректность положения имплантата. На этом этапе еще можно изменить будущее положение имплантата при финальной остеотомии