Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург
Основное место работы:
Областная больница имени Н.И. Пирогова,
отделение челюстно-лицевой хирургии;
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова
Операция синус-лифт является методом аугментации вертикальных размеров альвеолярного отростка боковых отделов верхней челюсти с целью одномоментной или отсроченной имплантации при его выраженной атрофии и/или значительной пневматизации самих верхнечелюстных синусов. Впервые метод был описан Tatum O.H. и Boyne P. (Tatum, O.H. (1986) Maxillary and sinus implant reconstruction. Dental Clinics of North America, 30, 207-229. ; Boyne, P. and James, R.A. (1980) Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 17, 113-116.)
Сегодня операция синус-лифт является, хорошо изученной, безопасной, и протоколированной процедурой, которая пользуется большой популярностью среди стоматологов. Однако процесс сепарации слизистой оболочки в/ч пазух от ее стенок является достаточно тонкой процедурой, и порой, происходит ее разрыв во время операции с образованием дефекта. По данным литературы, процент перфораций мембраны Шнейдера, во время проведения операции синус-лифт, может колебаться от 11% до 56%. (Ardekian, et al. The clinical significance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:277–382. [PubMed]).
Такой вид интраоперационного осложнения часто ставит хирурга в «тупик», а порой заставляет прекратить вмешательство и повторить его через некоторое время. Однако, следует понимать, что при последующих попытках повторить операцию, риск перфорации рубцово-измененной ткани не снижается, более того размер перфорационного окна может быть значительно больше из-за потери мембраной Шнейдера своей эластичности. Учитывая данное обстоятельство, возникли методы закрытия дефекта слизистой оболочки с возможностью продолжить и закончить операцию в один этап, более того, если закрытие дефекта слизистой оболочки синуса произведено адекватно, то сам факт перфорации не влияет на выживаемость имплантатов. ( Shwartz-arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol. 2004;75:511–16.)
Предложены различные методы закрытия перфораций мембраны Шнейдера во время проведения синус-лифта, большинство из них основаны на использовании коллагеновых мембран.
В данном клиническом примере возникла перфорация слизистой оболочки пазухи значительных размеров, в связи с чем была применена техника «парашюта» для закрытия дефекта с одномоментной установкой двух имплантатов Bio3 Progressive.
Клинический случай
Пациент Я., 32 года, обратился с жалобами на отсутствие зубов в области верхней челюсти слева. Из анамнеза выяснено, что зубы были удалены более 5 лет назад по причине осложнений кариеса. Так же выяснено, что пациент курит на протяжении 10 лет. В связи с этим пациент был предупрежден о возможных рисках и осложнениях имплантации и процедуры синус-лифт связанных с курением.
Объективно: При осмотре полости рта определяется включенный дефект зубных рядов боковых отделов верхней челюсти слева между зубами 2.4 и 2.7. На КЛКТ верхней челюсти и области представленного дефекта, высота костной ткани между дном верхнечелюстного синуса и гребнем альвеолярного отростка составляет от 4 до 6 мм, что не достаточно для установки имплантатов без проникновения в просвет в/ч пазухи (рис. 1). Представленного объёма костной ткани не достаточно для установки имплантата минимального размера без операции синус-лифт, но имеющийся объём кости позволяет провести синус-лифт симультанно с установкой имплантатов. Принято решение о проведении операции синус-лифт с одномоментной установкой 2х имплантатов Bio3 Progressive 11,5/3,8.
Ход операции: Под местным обезболиванием р-м Ультракаина ДС-Форте, после обработки операционного поля антисептиком (Хлоргекседина биглюконат), произведен Г-образный разрез слизистой оболочки в области альвеолярного отростка в/челюсти слева по вершине альвеолярного отростка и через зубодесневую борозду в области зубов 2.4, 2.6 (рис. 2). Распатором скелетирован скуло-альвеолярный гребень в/челюсти (рис.3). Специальной алмазной фрезой (Рис 4.), истончена костная ткань в проекции синуса до визуализации его слизистой оболочки (мембрана Шнейдера) (рис. 5).
Далее, набором антральных кюрет произведена попытка сепарации слизистой оболочки синуса от его костных стенок (рис.6.), что привело к образованию перфорации в передне-верхней части окна (рис.7). Не смотря на возникшее осложнение, продолжено отделение мембраны Шнейдера от нижней и медиальной стенок синуса, слизистая пазухи максимально мобилизована в области задней , медиальной и нижней стенок. Проведен забор крови пациента и приготовление PRF-мембран (Рис. 8). PRF-мембранами и коллагеновой мембраной закрыто перфорационное отверстие по методу «парашюта» (рис.9, 10). В заранее подготовленные ложа введены имплантаты Bio3 Progressive 3,8/11,5 на толщину альвеолярного отростка (Рис. 11). Пространство между мембраной и костными стенками пазухи частично заполнено смесью Bio3 Beta Bone и PRF (Рис. 12).
Далее произведено полное погружение имплантатов в аугментат и костную ткань альвеолярного отростка с последующим заполнения остаточной полости костнопластическим материалом (рис. 13). Часть коллагеновой мамбраны выведенная из латерального окна и накрыта слизисто-надкостничным лоскутом, рана зашита наглухо нитью Nylon 4.0 (Рис. 14). Произведена контрольная КЛКТ области вмешательства (рис. 15).
В послеоперационном периоде назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия, а так же сосудосуживающие препараты в левую половину полости носа с целью профилактики блока естественного соустья в/ч синуса.
 |
| Рис 1. Данные КЛКТ бокового отдела верхней челюсти слева. Левый верхнечелюстной синус значительно пневматизирован, отмечается наличие альвеолярной бухты в области отсутствющего зуба 2.5 |
 |
| Рис. 2. Дизайн разреза в области доступа к альвеолярному отростку бокового отдела верхней челюсти |
 |
| Рис. 3. Вид секретированных альвеолярного отростка и латеральной стенки левого верхнечелюстного синуса: область проекции синуса имеет более светло-серые очертания и меньшее количество кровоточащих точек (отмечено пунктиром) |
 |
| Рис. 4. Формирование «латерального окна» в стенке синуса алмазным трепаном |
 |
| Рис. 5. Через распил видна мембрана Шнейдера (слизистая пазухи) с немногочисленными сосудами в ее толще |
 |
| Рис. 6. Сепаровка антральной кюретой слизистой оболочки пазухи от ее костных стенок. |
 |
| Рис. 7. Вид перфорационного отверстия частично отделенной слизистой оболочки задних отделов пазухи |
 |
| Рис. 8. PRF-мембраны и колегеновая мембрана |
 |
| Рис. 9. Вид PRF-мембран уложенных под мембрану Шнейдера. |
 |
| Рис. 10. Колагеновая мембрана уложенная поперек на PRF мембраны и выведенная в наружу |
 |
| Рис. 11. Имплантаты Bio3 Progressive введенные частично с целью последующего заполнения образованного ложа костнопластическим материалом |
 |
| Рис. 12. Bio3 Beta Bone замешанный на PRF сгустках и PRP |
 |
| Рис. 13. Вид полностью погруженного имплантата и окончательное заполнения субантрального пространства костнопластическим материалом |
 |
| Рис. 14. Зашивание раны наглухо нейлоновой нитью. В имплантат в позиции зуба 2.5. установлен формирователь десны с целью профилактики его смещения в полость синуса |
 |
| Рис 15. Данные контрольной КЛКТ оперированной пазухи |