Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург
Основное место работы:
Областная больница имени Н.И. Пирогова,
отделение челюстно-лицевой хирургии;
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова
Верхняя и нижняя челюсти являются частью лицевого черепа и относятся к классу плоских костей, однако, не смотря на их общее происхождение и классификацию, челюстные кости являются опорными, следовательно, особенность их строения и процессов регенерации зависят от постоянной жевательной нагрузки. После утраты зубов, которая ведет к потере жевательной функции, со временем происходит атрофия челюстных костей, а именно их альвеолярных отростков, что значительно усложняет и продлевает процесс реабилитации пациентов с помощью дентальных имплантатов. В таких случаях отдельным этапом или одномоментно с установкой имплантатов необходимо восстановить объём костной ткани в области атрофии, применив один из методов аугментации (увеличения) альвеолярных отростков используя различные костнопластические материалы и/или костные аутотрансплантаты.
Для восстановления костной ткани альвеолярный отростков после их атрофии применяются различные методики в зависимости от типа атрофии и топографии дефекта. При горизонтальной форме атрофии, особенно в области верхней челюсти, применяются костнопластические материалы и их смеси, а также известные методики их имплантации и фиксации, наиболее известной из которых является методика по И. Урбану (sausage technique). Применение же этой методики для восстановления вертикальных размеров альвеолярного отростка является не эффективным. В таком случае применяют ряд методик связанных с методами остеотомии, дистракции и подсадки костных аутотрансплантатов с различных донорских зон. Особенно сложной задачей является восстановление дефектов в дистальных отделах нижней челюсти, что связано с концентрацией в этой области различных друг от друга анатомических образований и возможностью их повреждения в ходе операции. Такое обстоятельство требует от специалиста специальной хирургической подготовки и большого опыта, а так же специального оборудования.
Одним из наиболее известных и успешно применяемых методов аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти при его вертикальной атрофии является сегментарная «сэндвич» остеотомия (SSO - Segmental Sandwich Osteotomy, inlay technique). Для аугментации дистальных отделов альвеолярного отростка данную методику первый применил R. Yeung. Yeung R. Surgical management of the partially edentulous atrophic mandibular ridge using a modified sandwich osteotomy: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:799–803. По данным G. Kamperos (2017), который провел обзор 214 источников о применении данной методики в дистальных отделах нижней челюсти. Автор отмечает данную методику как высокоэффективную с низким процентом неудач и осложнений. Kamperos, Georgios et al. “Segmental Sandwich Osteotomy of the Posterior Mandible in Pre-Implant Surgery - A Systematic Review.” Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 22.1 (2017): e132–e141. PMC. Web. 4 Apr. 2017. Однако, стоит помнить, этой операции обязательным условием является наличие не менее 4 мм высоты альвеолярного гребня над нижнеальвеолярным нервом, что связано с возможностью его повреждения во время вмешательства, а также большой вероятностью перелома фрагмента во время фиксации его шурупом и пластиной, если его толщина будет недостаточной.
Клинический случай
Пациент Х., 53 года, обратился с жалобами на отсутствие зубов в боковых отделах нижней челюсти. Из анамнеза известно, что зубы были удалены по причине осложнений кариозного процесса более 8 лет тому назад. Сопутствующей патологии не выявлено.
Объективно: При осмотре полости рта определяется концевой дефект зубных рядов в области нижней челюсти справа с выраженной атрофией альвеолярного отростка боковых отделов нижней челюсти справа до уровня переходной складки преддверия полости рта (рис. 1).
На данных КЛКТ определяется значительное уменьшение размеров альвеолярного отростка в боковых отделах нижней челюсти справа. Вертикальные размеры альвеолярного отростка боковых отделов нижней челюсти справа в области отсутствующих 46, 47, 48 зубов над уровнем нижнеальвеолярно нерва колеблятся от 5,5 до 6,7 мм (Рис. 2), что соответствует классу C-h по Misch-Judy (Bone atrophy classification, 1985).
Учитывая недостаточность высоты альвеолярного отростка для установки имплантатов минимального размера, было принято решение о проведении вертикальной аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти справа с применением техники сэндвич остеотомии.
Ход операции
Под проводниковым обезболиванием раствором Ультракаина4%-4 мл, после обработки операционного поля раствором «Бетадина», произведен полнослойный разверз слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти справа, отступив от вершины гребня 3-4 мм апикально, распатором отслоен слизисто-надкостничный лоскут и проведена разметка линии будущей остеотомии, учитывая положение нижнеальвеолярного нерва (рис. 3). Твердосплавной фрезой проведен распил кортикальной пластинки нижней челюсти по намеченным границам и при помощи остеотома произведена окончательная мобилизация костного фрагмента с сохранением прикрепления мягких тканей в области вершины гребня и его язычной поверхности (рис. 4). Фрагмент максимально мобилизован и смещен коронально на 3-4 мм (рис. 5). Фиксация фрагмента в новом положении проведена титановыми микро-пластинами и шурупами (рис. 6). Сформировавшуюся щель между остеотомированым фрагментом и телом нижней челюсти заполнено смесью синтетического костнопластического материала Bio3 Beta Bone и a-PRF (рис. 7). Область остеотомии покрыта несколькими слоями PRF-мембран (рис. 8). Рана зашита полиамидной нитью (рис. 9). Проведена контрольная КЛКТ (рис. 10).
В послеоперационном периоде назначена обезболивающая и антибактериальная терапия по общепринятым стандартам. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.
По истечению 6-8 месяцев планируется установка 3х имплантатов с немедленной нагрузкой.
 |
|
Рис. 1. Вид концевого дефекта зубных рядов нижней челюсти в полости рта. Переходная складка находится у вершины альвеолярного гребня (класс C-h по Misch-Judy) |
 |
| Рис. 2. Данные КЛКТ бокового отдела нижней челюсти с вертикальными размерами атрофированного альвеолярного отростка |
 |
| Рис. 3. Вид секретированного участка нижней челюсти с разметкой линий будущей остеотомии |
 |
|
Рис. 4. После распила кортикальной пластинки остеотомия проводится при помощи остеотомов |
 |
| Рис. 5. Вид мобилизованного остеотомированного фрагмента альвеолярного отростка нижней челюсти |
 |
|
Рис. 6. Фрагмент фиксирован титановыми микро-пластинами и шурупами |
 |
|
Рис. 7. Образовавшийся щелевидный дефект заполнен синтетическим костнопластическим материалом Bio3 Beta Bone |
 |
| Рис. 8. Поверхность раны покрыта слоем PRF-мембран |
 |
|
Рис. 9. Рана зашита непрерывным швом (полиамид 4.0) |
 |
|
Рис. 10. Контрольная КЛКТ области остеотомии. |