Автор:
Кобяков Александр Владимирович
Врач хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург
Основное место работы:
Областная больница имени Н.И. Пирогова,
отделение челюстно-лицевой хирургии
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВНМУ им. Н.И. Пирогова
Одним из наиболее важных условий долгосрочной выживаемости имплантатов является анатомо-физиологические особенности и состояние мягких тканей вокруг имплантата, а именно их толщина, подвижность, наличие или отсутствие воспалительного компонента (мукозит), а также фенотип СОПР, покрывающий периимплантные мягкие ткани. Этот факт связан с тем, что даже установленный и интегрировавшийся в идеальных условиях имплантат не имеет всех факторов защиты, которыми обладает здоровый и окружающие его ткани зуб. Эпителиальная выстилка зубо-десневой борозды, а также ряд волокон круговой связки зуба (зубо-альвеолярные, зубо-десневые, зубо-периостальные) создают естественный барьер для микроорганизмов полости рта и ферментов ротовой жидкости, что даже при плохой гигиене и воспалительных процессах в ротовой полости длительное время позволяет сохранять ткани пародонта здоровыми. Также все перечисленные структуры создают плотную анатомо-функциональную связь между зубом и пародонтом, которая сохраняется, несмотря на естественную подвижность зуба. Относительно интегрированного дентального имплантата после его открытия и формирования мягких тканей вокруг его шейки, все перечисленные для зуба естественные факторы защиты отсутствуют, а сформированная «десна» вблизи имплантата морфологически схожа с волокнистой рубцовой тканью, которая бедна клетками и капиллярами. Следовательно, такое соединение слизистой оболочки с имплантатом крайне уязвимо для неблагоприятных факторов полости рта. В таких условиях особенно важным фактором является стабильность и неподвижность слизистой оболочки вокруг шейки имплантата, что дает возможность тканям сохранить плотный контакт с ее поверхностью и тем самым создать надежный барьер подобный зубодесневому соединению, отграничивающий имплантат от агрессивной средой ротовой полости. Неподвижная кератинизированная слизистая оболочка, окружающая имплантат, является необходимым условием для точного прилегания протезной конструкции к имплантату и сформированной десне, что в свою очередь создает хорошие гигиенические условия вблизи имплантата. В обратном случае, при сохранении подвижности слизистой оболочки, прикрепленной в непосредственной близи к имплантату, возникает нестабильность в зоне прикрепления (ее постоянный отрыв) эпителия к поверхности имплантата. В таком случае возникает возможность проникновения микроорганизмов и ротовой жидкости апикально вглубь периимплантных тканей, что ведет к воспалительным изменениям с развитием периимплантита и потерей самого имплантата в будущем.
С целью устранения подвижности слизистой оболочки вблизи имплантатов разработаны различные хирургические методики пластики периимплантных мягких тканей до или на этапе протезирования на имплантатах. Одним из таких методов является ветибулопластика по Kazanjian, описанная автором в 1935 году. Kazanjian VH. Surgery as an aid to more efficient service with prosthetic dentures. J Am Dent Assoc. 1935;22(4):566–81. С момента публикации автором методики, разработаны ее различные модификации, в том числе предложено проводить данную операцию в момент установки имплантатов, что сокращает период реабилитации пациента, а также количество неприятных для пациента процедур до момента протезирования.
 |
|
Схематическое изображение последовательности этапов вестибулопластики по Kazanjian с одномоментной установкой дентальных имплантатов (Автор иллюстрации Dr. Carsten Becker, Paderborn) |
Клинический случай
Пациент М., 33 года, обратился с жалобами на отсутствие зубов в области нижней челюсти слева. Зубы были удалены по причине осложнений кариозного процесса.
Об-но: при осмотре полости рта определяется концевой дефект зубного ряда нижней челюсти слева (отсутствуют 46-48 зубы). К вершине альвеолярного отростка этой области крепится подвижная слизистая оболочка переходной складки преддверия полости рта.
На данных КЛКТ каких-либо особенностей беззубого участка альвеолярного отростка не обнаружено, резидуальная костная ткань представлена в достаточном объёме для проведения классического протокола имплантации.
Учитывая особенности местного статуса и данных КЛКТ (нижней челюсти) принято решение об установке двух имплантатов Bio3 Advanced 4,6/10 в субкрестальном положении с одномоментной вестибулопластикой по методу Kazanjian.
Ход операции: под местным обезболиванием Ультракаином ДС-Форте, после обработки полости рта раствором Бетадина, проведен П-образный разрез слизистой оболочки переходной складки предверия рта на уровне дефекта зубного ряда отступя от прикрепленной части слизистой оболочки альвеолярного гребня нижней челюсти 1,5 см в сторону щеки. Острым путем слизистая оболочка отделена от волокон щечной мышцы и надкостницы, сформирован расщепленный лоскут. Под сформированным расщепленным лоскутом, на уровне прикрепленной слизистой произведен разрез надкостницы до кости и мобилизован полнослойный слизистонадкостничный лоскут над вершиной альвеолярного гребня. Произведена ретракция лоскута в язычном направлении. Пилотным сверлом проведена инициирующая остеотомия и формирование будущего положения имплантатов. В соответствии с рекомендованным протоколом Bio3 Implants произведена последовательная остеотомия и формирование костного ложа для имплантатов. В связи с плотностью костной ткани D2 и двухэтапным протоколом, а также дизайном имплантата Bio3 Advanced, сформированное ложе пройдено метчиком для имплантата Advanced диаметром 4.6 мм. Зона остеотомии промыта стерильным физраствором натрия хлорида, удален излишек костной стружки из лунки. Машинным способом введен имплантат Bio3 Advanced и фиксирован с усилием 15-20Н в субкрестальном положении на 1,5 мм ниже уровня вершины гребня. Проведена контрольная рентгенография установленных имплантатов. Перед укладкой сформированного лоскута и зашиванием раны, произведено смещение места прикрепления щечной мышцы апикальнее на 0,5 см, путем ее отслойки распатором от периоста. Лоскут уложен на место, а расщепленная часть лоскута подшита к надкостнице.
Таким образом, часть слизистой оболочки, которая крепилась к щечной мышце, была перемещена и фиксирована к надкостнице.
В послеоперационном периоде назначена антибактериальная и обезболивающая терапия по общепринятым стандартам. На область раны назначено нанесение пасты Солкосерила.
 |
|
Рис. 1. Состояние слизистой оболочки покрывающей участок нижней челюсти в области концевого дефекта зубных рядов: синий линией отмечена граница подвижной и неподвижной части слизистой оболочки |
 |
|
Рис. 2. Дизайн разреза: мобилизована часть подвижной слизистой оболочки покрывающей щечную мышцу |
 |
| Рис. 3. Вид мобилизованного лоскута: а) Полнослойная и расщепленаня часть лоскута отодвинута язычно; b) кортикальная пластинка альвеолярного гребня; c) надкостница; d) волокна щечной мышцы |
 |
|
Рис. 4. Инициирующая остеотомия пилотным сверлом из набора Bio3 |
 |
|
Рис. 5. Проверка будущего положения имплантатов |
 |
|
Рис 6. Процесс прохождения метчиком кортикальной пластики ложа имплантата |
 |
| Рис. 7. Дизайн имплантата Bio3 Advanced 4,6/10: форма имплантата предназначена для плотных типов костной ткани D3-D4, а также участков нижней челюсти с выраженной компактной пластинкой. |
 |
|
Рис. 8. Вид имплантатов установленных субкрестально (сверху). |
 |
| Рис. 9. Вид раны после перемещения щечной мышцы на 0,5 см апикальнее ее исходного прикрепления. Лоскут уложен на место |